PATOLOGIE

GRAVIDANZA PARTO E PUERPERIO

Parlare dei disturbi e delle malattie durante la gestazione è molto complesso poichè si tratta di un capitolo troppo vasto per prestarsi a semplificazioni. Tra i problemi più frequenti, quelli più importanti sono i seguenti.

Patologie della gravidanza: pressione arteriosa elevata (pre-eclampsia)

Può essere pre-esistente la gravidanza o comparire per la prima volta in gravidanza (più spesso nel terzo trimestre) anche senza alcun sintomo. A volte compare anche dopo il parto. Valori pressori di 140/90 sono considerati già elevati, in quanto normalmente la pressione si abbassa in gravidanza.

Esami da fare:

Esame delle urine con dosaggi delle proteine;

Esami del Sangue specifici;

Ecografia con flussimetria;

Cardiotocografia (monitoraggio elettronico).

Soluzioni:

Riposo – Farmaci anti-ipertensivi – Parto pretermine (con induzione del Travaglio o con taglio cesareo).

N.B. È molto importante misurare frequentemente la pressione arteriosa durante la gravidanza e rivolgersi al proprio curante o presso l’ospedale, se i valori sono uguali o superiori a 140/90.

Bambini che crescono poco (iposviluppo fetale)

Spesso è la conseguenza di un’ipertensione arteriosa misconosciuta, ma può dipendere da vari fattori che compromettono il buon funzionamento della placenta.

Esami da fare:

Ecografia con flussimetria;

Cardiotocografia (monitoraggio elettronico).

Soluzioni:

Terapia adeguata alla condizione di fondo (per correggere pressione alta, etc.);

Parto prematuro (con induzione del travaglio o con taglio cesareo).

Gravidanza e patologie: diabete gestazionale

Può comparire in gravidanza e nella maggior parte dei casi si risolve dopo il parto.

Esami da fare:

Esame delle urine;

Ecografia;

Glicemia basale;

Curva da carico orale di glucosio oppure minicurva glicemica;

Profilo glicemico.

Soluzioni:

Dieta ipocalorica (più frequentemente);

Insulina (più raramente).

Problemi durante la gravidanza: sanguinamenti vaginali

All’inizio della gravidanza, una perdita di sangue dalla vagina può significare:

Minaccia d’aborto;

Gravidanza extrauterina.

Ma molto spesso il sanguinamento si risolve spontaneamente e la gravidanza procede in modo del tutto normale. L’ecografia ci assiste nel fare diagnosi.
Dopo il quinto mese, un sanguinamento vaginale può essere la spia di:

Placenta previa (cioè impiantata in basso, troppo vicino al collo dell’utero);

Distacco della placenta;

Erosione del collo (condizione normale) o presenza di un piccolo polipo.

A termine di gravidanza, può anche stare a significare semplicemente un’avvenuta modificazione del collo uterino, che segna l’inizio del travaglio di Parto. Ma la perdita di sangue va sempre riferita al medico e la sua causa indagata.

Minaccia di parto pretermine

Contrazioni uterine frequenti o dolorose che insorgono solitamente dopo il quinto mese di gravidanza e fino alla fine della 37a settimana (ma i rischi maggiori si verificano se il parto avviene prima della 34a settimana).

Le cause possono essere tante:

Ipertensione arteriosa – Diabete – Malattie infettive – Cardiopatie – Ipertiroidismo – Fibromi uterini – Malformazioni uterine – Infezioni cervico-vaginali – Infezioni urinarie – Traumi contusivi violenti – Gemellarità – Situazione trasversa del feto – Malformazioni fetali – Morte fetale endouterina – Polidramnios – Rottura delle membrane – Placenta previa – Distacco di placenta.

Terapia:

Riposo assoluto a letto;

Farmaci per bocca più riposo a letto;

Ricovero ospedaliero con gli stessi farmaci ma in fleboclisi più riposo a letto.

Assistenza al post partum

Le manifestazioni cliniche del puerperio (periodo di 6 settimane dopo il parto) generalmente riflettono la regressione dei cambiamenti fisiologici avvenuti durante la gravidanza (Modifiche post partum normali).

Questi cambiamenti sono modesti e temporanei e non devono essere confusi con condizioni patologiche.

Le complicanze post-partum sono rare. Le più frequenti sono

Emorragia post-partum

Endometrite puerperale

Infezioni del tratto urinario (cistiti e pielonefriti)

Mastite

Depressione post-partum

Parametri clinici

Nelle prime 24 h, la frequenza del polso materno comincia a scendere e la temperatura corporea può essere leggermente aumentata.

Le perdite vaginali sono perlopiù ematiche (lochi ematici) per 3 o 4 giorni, poi diventano di colore marrone chiaro (lochi siero-ematici) e nei successivi 10-12 giorni si trasformano in perdite bianco giallognole (lochi cremosi).

Circa 1-2 settimane dopo il parto l’escara in corrispondenza dell’area placentare si distacca e si verifica un sanguinamento; il sanguinamento generalmente si autolimita. La perdita complessiva di sangue è di circa 250 mL; per assorbirla si possono impiegare tamponi vaginali che si adattino in modo confortevole (cambiati di frequente) o assorbenti esterni. I tamponi non devono essere utilizzati se possono rallentare il processo di guarigione delle lacerazioni perineali o vaginali. Un sanguinamento prolungato (emorragia post-partum) può essere un segno di infezione o di ritenzione placentare e deve essere indagato.

L’utero va incontro a una progressiva involuzione; dopo 5-7 giorni è di consistenza dura e non più soffice, estendendosi fino a metà strada tra la sinfisi pubica e l’ombelico. Entro la 2a settimana, non è più palpabile in regione addominale e solitamente ritorna alle dimensioni pre-gravidanza entro la 4a-6a settimana. Le contrazioni dell’utero in involuzione sono spesso dolorose (morsi uterini) e possono richiedere l’uso di analgesici.

Parametri di laboratorio

Durante la prima settimana, l’urina aumenta temporaneamente di volume; è necessario prestare attenzione quando si interpretano i risultati delle urine, perché i lochi possono interferire.

Poiché il volume ematico viene redistribuito, l’ematocrito può fluttuare, sebbene tenda a rimanere intorno ai valori pregravidici se le donne non presentano un’emorragia. Dal momento che la conta dei globuli bianchi aumenta durante il travaglio, nelle prime 24 h dopo il parto si ha una marcata leucocitosi (fino a 20 000-30 000/μL); la conta dei globuli bianchi ritorna nella norma entro 1 settimana. Il fibrinogeno plasmatico e la velocità di eritrosedimentazione restano elevati durante la prima settimana dopo il parto.

Gestione iniziale

Si deve ridurre al minimo il rischio di infezione materna, emorragia e dolore. Le donne vengono in genere tenute in osservazione per almeno 1-2 h dopo la 3a fase del travaglio e per parecchie ore dopo se durante il parto (p. es., con il forcipe, ventosa o cesareo) si è fatto ricorso all’anestesia locale o generale, o se il parto non rientra completamente nella norma di routine.

Emorragia

La prima priorità è ridurre al minimo il sanguinamento; le misure comprendono

Massaggio uterino

A volte ossitocina parenterale

Durante la prima ora dopo la 3a fase del travaglio, l’utero viene massaggiato periodicamente per assicurarsi che si contragga, impedendo un eccessivo sanguinamento.

Se l’utero non si contrae con il solo massaggio, si somministrano 10 unità IM di ossitocina oppure diluita in infusione EV (10 o 20 [fino a 80] unità/1000 mL di liquidi EV) a 125-200 mL/h subito dopo l’espulsione della placenta. Si continua la somministrazione del farmaco finché l’utero non risulti contratto; poi viene ridotto o sospeso.

Per tutte le donne durante il ricovero devono essere disponibili i seguenti

Ossigeno

Sangue di gruppo O Rh negativo o testato per le prove di compatibilità

Liquidi EV

Se la perdita di sangue è stata eccessiva, è necessario eseguire prima della dimissione un emocromo per verificare che le donne non siano anemiche. Se la perdita di sangue non è stata eccessiva, l’emocromo non è necessario.

Dieta e attività

Dopo le prime 24 h, la ripresa è rapida. Si deve somministrare una dieta adeguata non appena la donna ne faccia richiesta. Si deve incoraggiare la paziente a camminare il più presto possibile.

Le raccomandazioni relative all’esercizio fisico sono da individualizzare a seconda della presenza di altre patologie o complicanze materne. Solitamente si può iniziare con esercizi per rafforzare la muscolatura addominale una volta che il disagio dovuto al parto sia cessato, in genere entro 1 giorno per le donne che partoriscono per via vaginale e più tardi per quelle che hanno subito un taglio cesareo. Le flessioni del busto eseguite a letto con le anche e le ginocchia flesse fanno contrarre solo i muscoli addominali e, di solito, non provocano dolori alla schiena. Non è chiaro se gli esercizi per il pavimento pelvico (p. es., kegel) siano utili, ma questi esercizi possono iniziare non appena la paziente è pronta.

Cura del perineo

Se il parto non si è complicato, docce e bagni sono consentiti ma vanno evitate, all’inizio del puerperio, le lavande vaginali. La vulva deve essere detersa in direzione antero-posteriore.

Subito dopo il parto, gli impacchi di ghiaccio possono aiutare a ridurre il dolore e l’edema in corrispondenza dell’episiotomia o di una lacerazione riparata; talvolta, per alleviare il dolore si può utilizzare la lidocaina crema o spray.

Più tardi, si possono utilizzare, più volte nell’arco della giornata, semicupi caldi.

Disagio e dolore

FANS come l’ibuprofene, risultano efficaci sia per il fastidio perineale che per i crampi uterini.

Acetaminofene (paracetamolo) e ibuprofene sembrano essere relativamente sicuri durante l’allattamento. Molti altri analgesici sono secreti nel latte materno. Dopo l’intervento chirurgico o la riparazione di una lacerazione significativa, le donne possono richiedere oppiacei per alleviare i disturbi.

Se il dolore sta peggiorando notevolmente si devono valutare le donne per complicanze come l’ematoma della vulva.

Funzione urinaria e intestinale

Si deve, se possibile, evitare la ritenzione urinaria, la sovradistensione della vescica e il cateterismo. Si può avere un rapido aumento della diuresi, soprattutto quando si sospende la somministrazione di ossitocina.

La donna deve essere incoraggiata a urinare e monitorata per impedire una sovradistensione asintomatica della vescica.

Una massa mediana palpabile nella regione sovrapubica o l’innalzamento del fondo dell’utero al di sopra dell’ombelico suggeriscono una sovradistensione vescicale. Se si verifica una sovradistensione è necessario il cateterismo per alleviare rapidamente il fastidio e per prevenire i disturbi urinari a lungo termine. Se la sovradistensione si ripete, possono essere necessari un catetere a dimora o intermittente.

Le donne devono essere incoraggiate a defecare prima di lasciare l’ospedale, sebbene con la dimissione precoce questa raccomandazione sia spesso impraticabile. Se entro 3 giorni non vi è stata evacuazione, è bene somministrare un blando lassativo (p. es., psyllium, docusato, bisacodile). Evitare la stipsi serve a prevenire o alleviare le emorroidi esistenti, che possono anche essere trattate con lavaggi tiepidi. Alle donne con una sutura di una vasta lacerazione perineale che coinvolge il retto o lo sfintere anale possono essere somministrati emollienti delle feci (p. es., docusato).

L’anestesia regionale (spinale o epidurale) o generale può ritardare la defecazione e la minzione spontanea, in parte a causa della ritardata deambulazione.

Ingorgo mammario

L’accumulo di latte può causare un ingorgo mammario doloroso all’inizio dell’allattamento. L’allattamento al seno aiuta a ridurre la congestione.

Per le donne che stanno per allattare, sono raccomandate le seguenti indicazioni finché la produzione di latte si adatta alle esigenze del bambino:

Espulsione manuale del latte sotto la doccia calda o usando un tiralatte tra le poppate per alleviare temporaneamente la pressione (tuttavia, queste misure tendono a favorire la secrezione di latte, quindi devono essere effettuate solo quando è necessario)

Allattamento al seno del bambino su un programma normale

Indossare un comodo reggiseno per allattamento 24 h/die

Per le donne che non sono in procinto di allattare al seno, si raccomandano i seguenti:

Sopprimere la lattazione con una fasciatura stretta delle mammelle poiché la forza di gravità stimola il riflesso della suzione e favorisce il flusso del latte

Astenersi dalla stimolazione del capezzolo e dalla spremitura manuale, che possono aumentare la produzione di latte

Stringere la rilegatura dei seni (p. es., con fasciatura stretta del seno), impacchi freddi e analgesici al bisogno, seguiti da uno stretto supporto, per controllare temporaneamente i sintomi mentre la lattazione viene soppressa

Non è consigliabile la soppressione della lattazione con farmaci.

Disturbi mentali

Una depressione transitoria (“baby blues”) è molto frequente durante la prima settimana successiva al parto. I sintomi (p. es., sbalzi d’umore, irritabilità, ansia, difficoltà di concentrazione, insonnia, crisi di pianto) sono generalmente lievi e di solito regrediscono entro 7 a 10 giorni.

I medici devono chiedere alle donne informazioni sui sintomi depressivi prima e dopo il parto e devono essere attenti a riconoscere eventuali segni di depressione, che potrebbero assomigliare agli effetti normali della nuova maternità (p. es., stanchezza, difficoltà di concentrazione). Devono inoltre consigliare alle donne di contattarli qualora i sintomi depressivi dovessero proseguire per > 2 settimane o interferire con le attività quotidiane, o qualora le donne avessero pensieri suicidi o omicidi. In tali casi, potrebbe trattarsi di depressione post-partum o di un altro disturbo mentale.

È probabile che un disturbo mentale preesistente, inclusa una precedente depressione post-partum, si ripresenti o peggiori durante il puerperio, per cui le donne che ne sono affette devono essere attentamente monitorate.

Trattamento domiciliare

La donna e il neonato possono essere dimessi entro 24-48 h dal parto; molte unità ostetriche centrate sulla famiglia dimettono le pazienti 6 h dopo il parto, se non si è fatto ricorso all’anestesia generale e se non si sono avute complicanze.

I problemi gravi sono rari, ma è necessario effettuare una visita a domicilio, una visita ambulatoriale o una telefonata entro 24-48 h. Generalmente dopo 6 settimane è prevista una visita di routine dopo il parto è per le donne con parto eutocico (vaginale non complicato). In caso di parto cesareo o con altre complicanze, il follow up può essere programmato più precocemente.

Le normali attività possono essere riprese non appena la donna si sente pronta.

I rapporti sessuali dopo parto vaginale possono essere ripresi appena vi è il desiderio e una situazione di confort; tuttavia, si deve attendere la guarigione dell’eventuale lacerazione o episiotomia. Dopo il parto cesareo i rapporti sessuali devono essere ritardati fino a quando la ferita chirurgica non sia guarita.

Complicanze del travaglio e del parto

Di solito, il travaglio e il parto avvengono senza alcun problema. I problemi importanti sono relativamente rari e la maggior parte di essi può essere prevista e trattata efficacemente. Talvolta, tuttavia, i problemi si sviluppano improvvisamente e in modo inaspettato. Visite regolari di un medico o di un’ostetrica nel corso della gravidanza rendono possibile prevedere i problemi e aumentano le probabilità di partorire un bambino sano e avere un parto sicuro.

I problemi possono comprendere:

Le tempistiche del travaglio: ovvero un travaglio che comincia troppo presto o troppo tardi rispetto al normale

Problemi del feto o del neonato

Problemi della madre

Un problema della placenta detto placenta accreta

La placenta accreta può essere scoperta durante la gravidanza o solo dopo il parto.

La maggior parte dei problemi è ovvia prima dell’inizio del travaglio. Tali problemi includono:

Rottura delle membrane prima del travaglio (prematura) (le acque della madre si rompono troppo presto)

Gravidanza post-termine e postmaturità (la gravidanza continua più del normale, a volte causando problemi al bambino)

Posizione e presentazione anomala del feto (il feto è in posizione scorretta per il parto più sicuro)

Gravidanza gemellare (con due o tre gemelli)

Alcuni problemi (complicanze) che le donne sviluppano durante la gravidanza possono creare problemi durante il travaglio e il parto. La preeclampsia (ipertensione arteriosa associata a proteine nelle urine), ad esempio, spesso porta al distacco prematuro della placenta dall’utero (distacco di placenta) e a problemi per il neonato.

Alcuni problemi insorgono o diventano evidenti durante il travaglio o il parto. Tali problemi includono:

Embolia da liquido amniotico (il liquido in cui è immerso il feto nell’utero della donna entra nel torrente ematico della donna, a volte causando una reazione potenzialmente letale nella donna)

La distocia di spalla (una spalla del feto si incastra sull’osso pubico materno e, pertanto, il bambino è bloccato nel canale del parto)

Il travaglio inizia troppo presto (travaglio pretermine)

Travaglio troppo lento

Prolasso del cordone ombelicale (il cordone ombelicale fuoriesce dal canale del parto prima del neonato)

Cordone nucale (il cordone ombelicale è avvolto attorno al collo del bambino)

Un feto troppo grande per passare nel canale del parto (pelvi e vagina), detta sproporzione fetopelvica

Quando compaiono complicanze, potrebbero essere necessarie delle alternative al travaglio spontaneo e al parto vaginale. Tra questi troviamo:

Inizio artificiale del travaglio (induzione del travaglio)

Forcipe o ventosa (detto parto vaginale operativo) per estrarre il bambino

Parto cesareo

Alcuni problemi si verificano subito dopo la nascita del bambino, al momento dell’espulsione della placenta. Tra questi troviamo:

Sanguinamento eccessivo dall’utero al momento del parto

Un utero rigirato (inversione uterina)

Rottura dell’utero

Tempistiche del travaglio e del parto

Non più del 10% delle donne partorisce nella data prevista (generalmente intorno a 40 settimane di gravidanza). Circa il 50% delle donne partorisce entro 1 settimana (prima o dopo il termine previsto) e quasi il 90% partorisce con un margine di 2 settimane rispetto alla data attesa.

Il travaglio può iniziare

Troppo presto (pretermine): prima della 37a settimana di gestazione

Tardi (post-termine): dopo la 42a settimana di gestazione

In questi casi, la salute o la vita del feto possono essere in pericolo.

Il travaglio può essere precoce o tardivo perché la donna o il feto presentano una patologia o quando il feto si trova in una posizione anomala.

Determinare la durata della gravidanza può essere difficile, poiché spesso non si può stabilire la data precisa del concepimento. All’inizio della gravidanza un esame ecografico, sicuro e indolore, può aiutare a determinare la durata, mentre a metà della gravidanza o nella fase avanzata non fornisce dati affidabili riguardo alle tempistiche.

PATOLOGIE - GRAVIDANZA PARTO E PUERPERIO
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