PATOLOGIE

LESIONI DA DECUBITO – FARMACI E DISPOSITIVI MEDICI

Numerosi sono i prodotti, più o meno validati, per il trattamento delle lesioni da decubito.

Ciò rappresenta una buona opportunità per l’operatore, che può tuttavia trovarsi disorientato di fronte ad una così ampia offerta.

Ciascun prodotto possiede caratteristiche peculiari, che lo rendono più adatto ad una determinata tipologia di lesione (granuleggiante, sanguinante, secernente, secca ecc.).

Farmaci

ANTISETTICI LOCALI
L’ambito di utilizzo degli antisettici locali è stato oggetto di una recente revisione che, data la tossicità esercitata da questi verso molti fattori chemiotattici, ne riserva l’impiego alle lesioni chiaramente infette e alle fasi post escarectomia.
Gli antisettici locali, infatti, sono irritanti per cute e mucose, inattivano l’azione degli enzimi proteolitici e distruggono i fibroblasti. Essi rallentano pertanto i processi cicatriziali ed ostacolano la riepitelizzazione.
Nei casi in cui sia richiesta la disinfezione, l’antisettico da preferire è la clorexidina gluconato in soluzione acquosa allo 0,05%, dotata di una buona attività antisettica, un’ottima tollerabilità e bassa citotossicità.
Non sono da utilizzare:
Acqua ossigenata, in quanto distrugge le cellule in fase di riepitelizzazione fino al 50%

Iodio povidone, per la possibile attività citotossica sui fibroblasti, per la comparsa di reazioni di ipersensibilità e per il rischio di scatenare tireotossicosi

Cetrimide e ipoclorito di sodio, per l’attività citotossica

Alcool etilico, perché è irritante e provoca secchezza della cute

Nitrato d’argento, perchè è irritante e conferisce una colorazione bruna alla cute

ANTIBIOTICI
L’impiego di antibiotici topici è oggetto di pareri controversi perché comporta il rischio di comparsa di sensibilizzazione e resistenza batterica.
La maggior parte degli autori sostiene che anche per il trattamento delle lesioni colonizzate e/o infette è sufficiente una accurata e frequente detersione.
Alcuni autori sostengono che l’impiego di antibiotici topici debba essere eventualmente riservato esclusivamente nel trattamento di lesioni chiaramente infette, limitatamente ai casi in cui l’utilizzo di antisettici e una detersione accurata, protratta per 2-4 settimane, non sia stata risolutiva per la guarigione della lesione. L’eventuale antibiotico da usare localmente, per non più di 2 settimane, va scelto tra quelli attivi su Gram+, Gram- ed anaerobi (sulfadiazina).

Nelle infezioni gravi, con interessamento muscolare o osseo, tutti concordano sull’uti- lizzo di antibiotici per via sistemica, con spettro d’azione mirato.

ENZIMI PROTEOLITICI
Gli enzimi proteolitici agiscono rimuovendo i frammenti necrotici dalle lesioni per digestione enzimatica dei ponti di collagene denaturato.
Le specialità medicinali di maggior impiego contengono collagenasi o catalasi equina o fibrinolisina.
Sono attivi in ambiente umido e vengono inattivati da acqua ossigenata ed antisettici. Il loro tempo di azione varia dalle 8 alle 24 ore a seconda del principio attivo impiegato.
Sono indicati su lesioni umide, o opportunamente inumidite, con presenza di aree necrotiche o accumulo di fibrina sul fondo della lesione e nelle fasi successive all’intervento di escarectomia.
Non devono essere impiegati su lesioni infette.
L’applicazione del prodotto, in strato sottile, va rinnovata dopo lavaggio con soluzione di Ringer lattato o Soluzione fisiologica, 1 o 2 volte al dì, conformemente al prodotto impiegato.
Per mantenere in loco l’enzima è necessaria una medicazione secondaria di copertura. Il trattamento va continuato fino alla completa detersione della lesione.
Questi prodotti possono causare eritema dei bordi della lesione e quindi vanno applicati esclusivamente sul tessuto necrotico.

RINGER LATTATO SOLUZIONE
La soluzione viene utilizzata per irrigare le lesioni da decubito. Essa contiene acido lattico, calcio cloruro, potassio cloruro, sodio cloruro e sodio idrossido; al potassio verrebbe attribuita la proprietà di favorire il trofismo cutaneo.

Dispositivi medici

La medicazione ideale deve creare sulla superficie della lesione un ambiente favorevole ai processi di divisione e replicazione cellulare, ossia garantire le condizioni ottimali di temperatura ( 37°), umidità ed ossigenazione, essere biocompatibile e proteggere l’ulcera dai danni meccanici e dalla contaminazione batterica, preservando la cute circostante la lesione.

La scelta del prodotto per la medicazione deve essere operata sulla base delle proprie conoscenze, delle caratteristiche della lesione, delle condizioni generali del paziente, della durata e della praticità d’uso, nonché dei costi.

Non esistono infatti evidenze scientifiche che una singola tipologia di medicazione sia più efficace di un’altra in termini di tempo di guarigione delle lesioni.
Qualsiasi trattamento topico, per quanto efficace, non può essere comunque sostitutivo di una corretta mobilizzazione e della cura della persona sotto l’aspetto igienico e nutrizionale.
In mancanza di questo approccio globale l’uso di costose medicazioni avanzate non è assolutamente giustificato.
Le medicazioni disponibili in commercio sono di seguito classificate in base alle loro caratteristiche peculiari.
Si rimanda al protocollo di trattamento per la scelta della tipologia da impiegare.

1. Garze

2. Medicazioni adsorbenti

3. Medicazioni favorenti la granulazione

4. Idrogeli

5. Medicazioni occlusive

6. Medicazioni semi-occlusive

1. Garze
Le garze possono essere in cotone o in TNT.
Si distinguono in:

Garze semplici, che rappresentano le medicazioni tradizionali, non andrebbero applicate direttamente sull’ulcera, bensì utilizzate come medicazioni secondarie di copertura, in quanto richiedono frequenti cambi di medicazione ed inoltre, aderendo alla lesione, aumentano il rischio di asportazione del tessuto di granulazione;

Garze non aderenti, impregnate di sostanze grasse per ridurre l’aderenza ed il traumatismo nelle operazioni di medicazione;

Garze antisettiche contenenti sostanze antisettiche;
Garze medicate contenenti o veicolanti sostanze attive.

2. Medicazioni adsorbenti
Le medicazioni adsorbenti, costituite da idrocolloidi paste e granuli – alginati – idrofibre, si caratterizzano per la capacità di rimuovere l’essudato in eccesso, assorbendolo o intrappolandolo nella propria trama.
La loro durata di impiego è determinata dalla saturazione ed è inversamente proporzionale alla quantità di essudato presente nella lesione.
Il prodotto ottimale deve poter assorbire l’essudato in eccesso, mantenendo l’interfaccia lesione-medicazione sempre umida in modo da favorire il processo di riparazione.

Gli idrocolloidi paste e granuli sono miscele di polimeri in granuli; hanno la proprietà di assorbire acqua in modo lento e controllato e sono indicati elettivamente per il riempimento di lesioni cavitarie profonde. A contatto con l’essudato, il gel che si forma mantiene l’ambiente umido favorendo il processo di riparazione. Quando l’idrocolloide comincia a gelificare, è percepibile un caratteristico odore sgradevole.

Sono utilizzati in associazione ad una medicazione secondaria.

Gli Alginati sono medicazioni a base di sali, di calcio o di calcio-sodio, dell’acido alginico, un polisaccaride estratto da alghe marine, disponibili in forma di compressa o di tampone; richiedono una buona detersione della lesione prima dell’applicazione. Sono caratterizzati da un elevato grado di assorbenza, per cui sono indicati nelle lesioni di III o IV stadio con essudato medio-abbondante. Sono controindicati nelle lesioni scarsamente essudanti in quanto possono causare disidratazione della lesione. Gli alginati non sono autoadesivi per cui richiedono un fissaggio secondario con garze sterili o meglio con pellicole semipermeabili in poliuretano. Gli alginati in tampone sono adatti al riempimento di cavità.

Le Fibre idrocolloidali (idrofibre) sono fibre di carbossimetilcellulosa sodica con un elevato grado di assorbenza che a contatto con l’essudato si trasformano in gel. Hanno caratteristiche simili agli alginati. Sono indicate in lesioni cavitarie iperessudanti di piccole dimensioni.

3. Medicazioni favorenti la granulazione

Sono prodotti che, agendo attraverso un processo di gelificazione, mantengono un microambiente umido, favorente lo sviluppo del tessuto di granulazione. Non sono occlusivi e non assicurano una stabilità termica.
Sono rappresentati da medicazioni a base di collagene o alginato o idrofibra che diventano attivi dopo la gelificazione.
Il collagene fornisce una trama favorevole allo sviluppo dei fibroblasti ed è indicato nelle lesioni superficiali e profonde ben deterse, umide e granuleggianti.
Non va usato su lesioni asciutte o iperessudanti. La tavoletta può essere adattata alla forma della lesione e può rimanere in sede fino a 4-5 giorni coperta da una medicazione secondaria.

Gli alginati e le idrofibre possiedono sia proprietà adsorbenti che favorenti la granulazione e vale quanto detto in precedenza.

4. Idrogeli

Gli idrogeli sono polimeri di struttura, formati da materiali sintetici (poliacrilati), semi- sintetici (carbossimetilcellulosa), o naturali (alginato di calcio, poliglucosidi di amido), o da miscele di più polimeri, capaci di trattenere ed inglobare volumi significativi di acqua. Agiscono idratando i tessuti necrotici e favorendone l’autolisi. La capacità assorbente è piuttosto limitata per cui vanno usati su lesioni secche o lievemente essudanti. Gli idrogeli che contengono anche sostanze adsorbenti vantano una maggior efficacia.
Sono disponibili in gel oppure in placche.
Sono indicati per il trattamento di lesioni coperte da fibrina e tessuto necrotico giallo e per la reidratazione delle escare secche.

Il tempo di impiego varia da 1 a 3 gg. Emanano un cattivo odore.
Richiedono sempre una medicazione secondaria, preferibilmente un film di poliuretano oppure medicazioni idrocolloidali o a base di schiuma di poliuretano.
Gli idrogeli su supporto sono composti da una macrostruttura tridimensionale fissa costituita da polimeri di poliuretano assorbenti nei quali è contenuta un’elevata quantità di acqua. In base alla tipologia del supporto possono comportarsi come medicazioni semiocclusive o occlusive.
Esplicano una duplice azione di umidificazione della ferita ed assorbimento del secreto in eccesso; la superfice della placca, impermeabile ai germi e all’acqua, offre valida protezione dalle infezioni secondarie. Non dissolvendosi nel secreto possono essere rimossi in toto senza lasciare residui. Taluni consentono l’osservazione visiva delle con- dizioni della lesione sottostante anche senza operare una detersione.
Sono indicati nelle lesioni superficiali asciutte o modicamente essudanti in via di riepitelizzazione.

5. Medicazioni occlusive

Le medicazioni occlusive sono medicazioni avanzate, che mantengono un microambiente umido e non permettono il passaggio di ossigeno.
Hanno capacità adsorbente medio-bassa, favoriscono la detersione della lesione. Possono essere impiegate anche su ferite infette, ma richiedono un attento monitoraggio per eventuali infezioni anaerobie.
Sono rappresentate dagli idrocolloidi occlusivi.
Gli idrocolloidi agiscono attraverso un processo di gelificazione sino alla saturazione, che indica il tempo di cambio.
Le placche di idrocolloidi sono miscele di polimeri naturali o sintetici, in granuli sospesi in una matrice adesiva. Questi granuli hanno la proprietà di assorbire acqua in modo lento e controllato per cui sono indicati elettivamente in lesioni asciutte o moderatamente essudanti.
Aderiscono bene alla cute sana perilesionale e, per la loro capacità di assorbire l’umidità, non provocano macerazione dell’epidermide.
Quando la medicazione si idrata, avviene una trasformazione fisica chiamata inversione di fase, con formazione di un gel. Questo gel è caratterizzato da odore sgradevole, non aderisce alla cute lesa e mantiene l’ambiente umido favorendo il processo di ripa- razione, promuovendo l’autolisi, l’angiogenesi, la granulazione e quindi la guarigione. Il gel fa sì che la medicazione possa essere cambiata senza danneggiare il tessuto di granulazione neoformato o l’epitelio. Il cambio di medicazione al momento giusto è reso possibile dalla variazione di colore che si realizza durante l’inversione di fase. Tale modalità permette di ottimizzare i risultati clinici e il costo dell’intervento terapeutico.
Le placche possono rimanere in sede sino ad esaurimento dell’efficacia, ossia da 3 a 7 giorni, in base alla quantità di essudato, e rappresentano l’opzione di scelta nella cura di molti casi di lesione da decubito. Se la lesione è molto profonda, la cavità può esse- re ulteriormente riempita con idrocolloidi in pasta o granuli.

6. Medicazioni semi-occlusive

Le medicazioni semi-occlusive sono medicazioni avanzate che mantengono un microambiente umido e permettono il passaggio di ossigeno, ma non di liquidi e batteri. Si distinguono in film semipermeabili, schiume in poliuretano e idrocolloidi semiocclusivi.
Agiscono mantenendo un microambiente umido e isolato dall’esterno.
I film semipermeabili sono pellicole normalmente trasparenti, in poliuretano, ricoperte da un sottile strato adesivo acrilico, permeabili ai gas. Non hanno nessuna capacità adsorbente, al contrario delle schiume. Possono essere impiegati come unica medicazione nelle lesioni di I grado, come prevenzione dei danni da sfregamento o da macerazione per esposizione prolungata all’umidità o come medicazioni secondarie nel fissaggio di altri prodotti.

Quelle trasparenti permettono l’ispezione della ferita senza dover togliere la medicazione.
La sostituzione della medicazione deve avvenire in caso di distacco o circa ogni 7 giorni, in base alla quantità di essudato.

Le schiume in poliuretano sono materiali ad alto assorbimento, rivestite da uno strato non aderente alla lesione, morbido e perforato, in forma di placche o tamponi circolari o tubolari.
Vengono utilizzate per lesioni piane o cavitarie con essudato medio/abbondante, mantengono un ambiente umido e favoriscono lo sviluppo del tessuto cicatriziale. Non sono indicati in caso di infezione.

La sostituzione della medicazione, previa detersione, deve avvenire a saturazione (da 1 a 7 giorni in base alla quantità di essudato).
I tamponi richiedono una medicazione secondaria di fissaggio (ad es. pellicole semi-permeabili).

Esistono prodotti multistrato, che contengono un gel in poliuterano altamente assorbente e sono adatti al trattamento di lesioni profonde 1-2 cm, poiché il gel a contatto con l’essudato si espande riempiendo la cavità della lesione.

Gli idrocolloidi semiocclusivi sono permeabili all’ossigeno a seconda dello spessore, della composizione e soprattutto del materiale di copertura. Sono indicati nella protezione e nel mantenimento del microambiente. Da impiegare nelle lesioni in fase di riepitelizzazione. La sostituzione della medicazione deve avvenire a saturazione (da 1 a 4 giorni in base alla quantità di essudato).

Altri prodotti

BIOMEDICAZIONI
Sono medicazioni di derivazione animale o organica, utilizzate soprattutto in passato, oggi soppiantate dalle medicazioni sintetiche.
Possono essere derivati di cute animale o placentare, con funzione di copertura e di stimolazione dei fattori di crescita “Growth –Factors (GM-CSF)” o larve di “Lucilla Sericata”, con funzione di sbrigliamento.

DERIVATI CUTANEI
Sono medicazioni di origine umana, costituite da derivati cellulari o tessuti, autologhi o omologhi.
I tessuti autologhi possono essere ottenuti mediante colture cellulari o mediante prelievo (chirurgia plastica).
I tessuti omologhi derivano da cellule coltivate, da tessuti o cute di cadaveri. Rientrano in questo gruppo i growth- factors.
Si tratta di tecniche sperimentali ed è auspicabile attenderne la futura evoluzione.

MEDICAZIONI CONTENENTI ALTRI COMPONENTI

Sono rappresentate da:

Medicazioni contenenti carbone attivo, che ha attività adsorbente secondo un principio esclusivamente fisico

Medicazioni che associano l’argento al carbone attivo; l’attività adsorbente del carbone è combinata con l’azione battericida attribuita all’argento

Medicazioni contenenti una soluzione di iodo-povidone al 10%

Bendaggi o soluzioni ( spray) contenenti il solo argento o creme contenenti argento in associazione con antibiotici

L’utilizzo di queste medicazioni è controverso, in quanto non sembra esservi un razionale di utilizzo.

Prodotti per la detersione e la protezione della cute 

LATTE DETERGENTE Il detergente è adatto per l’igiene e la protezione delle pelli delicate e sensibili.

LIQUIDO DETERGENTE PER L’IGIENE DELLA PELLE Il detergente deve avere pH fisiologico, di circa 5 – 6; deve essere ben tollerato, adatto alla pulizia dei pazienti con pelli delicate e sensibili, moderatamente schiumogeno e non profumato.

OLIO DETERGENTE Ha attività emolliente per pelli delicate

PASTA ALL’OSSIDO DI ZINCO AL 10% La pasta contiene il 10% di ossido di zinco, ha proprietà lenitive, idratanti, impermeabilizzanti e un pH fisiologico.
E’ ben tollerata ed è facilmente spalmabile sulla pelle.

CREMA BASE IDRATANTE Il preparato idrata l’epidermide e non unge.

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