PATOLOGIE

PAZIENTE DIALIZZATO – I CONTROLLI

Controllo della quantità di acqua contenuta nell’organismo

L’acqua ed il sale sono strettamente legati fra loro all’interno dell’organismo.

Normalmente la quantità di acqua e sale dell’organismo è regolata dai reni.

Infatti, sia un eccesso (sovraccarico), sia una carenza (disidratazione) di acqua e sale sono situazioni pericolose per il paziente. Per questo, quando l’insufficienza renale è avanzata ed i reni non riescono più a eliminarli adeguatamente, deve intervenire la dialisi, soprattutto quando il paziente non urina più.

Come esempio, il paziente in dialisi può essere paragonato ad un contenitore in cui i livelli di liquido vanno mantenuti entro certi limiti, evitando sia un eccessivo aumento, sia una eccessiva diminuzione.

Se entra più acqua di quella che esce, l’acqua nell’organismo aumenta ed il paziente va incontro a sovraccarico; questa è la situazione più frequente e pericolosa nel paziente dializzato.

Se esce più acqua di quella che entra, l’acqua nell’organismo diminuisce e il paziente va incontro a disidratazione.

Nel nostro organismo i liquidi hanno una sola via d’entrata, ma varie vie d’uscite:

Entrata: è costituita normalmente dagli apporti alimentari di acqua e sale  contenuti negli alimenti e nelle bevande. In caso di necessità, soprattutto quando il paziente urina poco o nulla, si deve limitare l’introduzione di liquidi.

Uscita 1Urina:  quando presente, contribuisce in modo significativo alla regolazione del contenuto di acqua e sale dell’organismo. I diuretici (ad es. la Furosemide o Lasix) possono stimolare la diuresi e essere d’aiuto. La diuresi residua è quindi un bene prezioso e si devono evitare farmaci che possono ridurla, come gli antiinfiammatori (di solito somministrati per sintomatologia dolorosa) e alcuni antibiotici tossici per i reni.

Uscita 2 – Ultrafiltrazione (UF) ottenuta con la dialisi. Si ottiene grazie alle pressioni generate dalla macchina di dialisi nel filtro di dialisi. Una UF eccessiva durante la seduta dialitica può portare allo sviluppo di ipotensione, malessere e crampi.

Questo sottolinea come sia necessaria in questi casi la collaborazione del paziente nel limitare l’introduzione di acqua e sale.

Controlli da eseguire ogni giorno per verificare la quantità d’acqua dell’organismo

Controllo del peso.

Il peso va misurato ogni giorno al mattino, possibilmente con gli stessi abiti. Attenzione ad usare sempre la stessa bilancia!

Attenzione: quando venite dimessi dall’ospedale con l’indicazione di un certo peso da mantenere, pesatevi subito prima dell’uscita dall’ospedale ed appena arrivati a casa. In questo modo vedrete quanta differenza c’è tra le due bilance ed aggiusterete le indicazioni sul peso da mantenere.

Ricordate che variazioni di peso importanti da un giorno all’altro non indicano che state ingrassando o dimagrendo, ma che state accumulando o perdendo liquidi.

Controllo quotidiano della pressione arteriosa (P.A.)

La PA va misurata ogni giorno al mattino, dopo circa 20-30 minuti dal risveglio (dopo 10 min in cui siete rimasti seduti e fermi).

I valori accettabili di pressione sono:

massima (sistolica) 120-140

minima (diastolica) 60-80

Potete utilizzare anche misuratori elettronici, ma solo con bracciale. I misuratori al polso sono meno affidabili. Quando si hanno problemi di pressione, dopo cambiamenti delle terapia o se sono presenti disturbi, la pressione va misurata anche in orari diversi.

Ricerca quotidiana degli edemi.

Ogni giorno, preferibilmente alla sera (per dare il tempo all’acqua in eccesso di scendere nella parte più bassa del corpo), il paziente deve cercare se vi sono edemi (gambe gonfie!).

Se il paziente indossa scarpe se ne accorge per il senso di “scarpe strette” che compare alla sera.

Durante la notte l’eventuale acqua in eccesso si sposta dalle gambe al resto del corpo e quindi scompare dalle gambe. Al mattino le gambe sono “asciutte”. Se vi sono già edemi alle gambe al mattino vuol dire che l’eccesso di acqua è notevole e bisogna correggerlo. Per i pazienti che stanno sempre a letto, la ricerca degli edemi va fatta a livello dell’osso sacro.

Per gli altri pazienti gli edemi si ricercano premendo per alcuni secondi sulla superficie anteriore della gamba, sull’osso. Se togliendo il dito resta una piccola depressione, ci sono edemi (Fovea). Basta una piccola depressione per indicare un sovrappeso di quasi 3 litri d’acqua!

Mancanza di respiro (dispnea)

Inizialmente questo sintomo si può presentare solo quando il paziente si sdraia e necessita l’utilizzo di più di un cuscino per riposare. Se il sovraccarico aumenta ulteriormente, la dispnea è presente anche in posizione seduta. Questo sintomo si ha quando l’eccesso di acqua è divenuto così grande da porre il paziente in pericolo di vita. In questi casi: telefonare subito al centro, o afferire al nostro Pronto Soccorso senza perdere tempo.

Per facilitare il riscontro di questo disturbo ed evidenziare accumuli di acqua prima che la situazione diventi pericolosa è bene che i pazienti si abituino a dormire con il minor numero possibile di cuscini in modo da accorgersi tempestivamente del problema.

Aumento dell’acqua nell’organismo  (Sovraccarico)

Il paziente con modesto eccesso di acqua può non presentare variazioni significative.

Se l’acqua aumenta ulteriormente compaiono:

Aumento di peso rispetto ai giorni precedenti

Aumento della pressione arteriosa

Edemi (gambe gonfie)

Se l’acqua aumenta molto compare anche mancanza di respiro, dapprima quando il paziente si corica, poi anche se seduto.

Se si arriva a questo punto vuol dire che il paziente non si è controllato bene, che non si è pesato, che non ha misurato la pressione arteriosa, che non ha cercato di vedere se c’erano edemi. Se il paziente si controlla bene non si arriva a questo punto.

Anche l’aumento di uno solo dei tre segni (peso, pressione, edemi) deve far pensare ad eccesso di acqua e bisognerà provvedere a rimuoverla.

Ricordate infine che in casi particolari vi può essere un aumento di liquidi nell’organismo anche senza aumento di peso, ad esempio quando il paziente non sta bene e mangia meno. In queste situazioni, in cui il peso da solo non ci è d’aiuto, noteremo però la comparsa di edemi ed aumento della pressione arteriosa

Bisognerà quindi calare il peso di 100-300 grammi al dì per ogni giorno che il paziente non mangia o mangia poco.

In caso di aumenti di peso moderati (circa 2 Kg), in assenza di sintomi importanti come la mancanza di respiro, si devono prendere provvedimenti per ridurre il contenuto di acqua e sale dell’organismo.

In caso di mancanza di respiro, telefonare subito al centro, o afferire al nostro Pronto Soccorso senza perdere tempo Negli altri casi è necessario:

Ridurre l’introduzione di sale e di liquidi

L’elemento più importante è ridurre l’assunzione di sale; è infatti questo uno dei fattori più importanti nel determinare il senso di sete; inoltre il sale trattiene l’acqua all’interno dell’organismo.

Cercate di insaporire i cibi con spezie, erbe, aromi o altri sapori non salati. Ricordate che anche il dado da cucina contiene molto sale.

Usate poco sale, ma comunque sale da cucina normale, meglio se iodato

L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha stabilito che la dose giusta di sale da assumere in un giorno (sale già contenuto nei cibi più il sale aggiunto da noi) deve essere di 5 grammi al dì; una persona in media (cioè quello che mangia “non-salato”) mangia ben 10-12 grammi di sale al dì, cioè più del doppio del consentito.

Non usate mai i sostituti del sale (il sale che “fa bene alla pressione”) come il sale venduto in farmacia o in supermercato e definito “A basso contenuto di sodio”: contiene potassio che per voi è potenzialmente mortale

La riduzione del sale riduce il sapore dei cibi per cui il paziente potrebbe mangiare di meno. Tuttavia se la riduzione del sale è graduale, l’organismo ed il senso del gusto si abituano alla minor quantità e dopo circa un mese il paziente non avverte più il desiderio mangiare salato.

Bisogna evitare i cibi già salati che contengono elevate quantità di sale (salumi, formaggi stagionati, prodotti affumicati, cibi in salamoia, cibi preconfezionati).

Bisogna ridurre l’ingresso di acqua: evitare cibi brodosi (brodo, minestra, minestrone) e moderare l’assunzione di bevande (evitare comunque le bibite che contengono zucchero).

Se avete sete, bevete piccoli sorsi, non un bicchiere intero.

State molto attenti a quando sciacquate la bocca; avete l’impressione di non bere, ma in realtà parte dell’acqua viene deglutita.

Ricordate che il ghiaccio è acqua allo stato solido.

Per i pazienti diabetici, la sete può derivare da un eccessivo aumento della glicemia: in caso di sete eccessiva controllate i livelli di zucchero nel sangue (glucostix).

Stimolare la diuresi, se presente

Nei pazienti che hanno una diuresi significativa (almeno 100 ml al giorno), è frequentemente presente in terapia del diuretico ad alte dosi. In presenza di sovraccarico può risultare utile, oltre alla riduzione della introduzione di liquidi, l’aumento della dose del diuretico.

Il diuretico più utilizzato è la Furosemide ed il paziente può, in caso di necessità, arrivare ad un dosaggio di 500 mg tre volte al giorno.

Aumentare i liquidi eliminati con la dialisi (ultrafiltrazione)

Verrà effettuato durante la seduta dialitica in base alla situazione clinica del paziente.

Riduzione dell’acqua nell’organismo (disidratazione)

Le cause che possono determinare scarsità di acqua nell’organismo possono essere:

Vomito o diarrea abbondante

Eccessivo utilizzo di diuretici

Sudorazione abbondante

Eccessiva sottrazione di acqua mediante la dialisi.

Se c’è vomito o diarrea consultare il medico senza perdere tempo!

Conseguenze della eccessiva diminuzione di acqua e sale nell’organismo:

Calo di peso

Calo della pressione arteriosa (senso di capogiro quando il paziente si alza dal letto o dalla poltrona)

Senso di sete intensa

Debolezza estrema

Drastica riduzione della diuresi

Talvolta compaiono crampi

Ovviamente non vi sono edemi, anzi le gambe sono “secche”.

Un calo di peso importante in pochi giorni è normalmente segno di perdita eccessiva di liquidi.

Il segno più sicuro di disidratazione è il calo della pressione arteriosa, che solitamente si manifesta con la comparsa di capogiro quando il paziente si alza dal letto o dalla poltrona.

Tuttavia può avvenire che la pressione arteriosa misurata con il paziente disteso sia uguale al solito o di poco inferiore.

La differenza la noteremo quando il paziente si alzerà.

Ecco l’importanza, in caso di capogiri, di misurare la pressione arteriosa sia con il paziente sdraiato sia con il paziente in piedi (se il paziente non riesce a reggersi in piedi può essere sufficiente misurarla a paziente seduto, con le gambe fuori dal letto).

Misurare correttamente la differenza di pressione:

Il paziente deve essere sdraiato e tranquillo da 5-10 minuti;

Si misurano la pressione e la frequenza del polso (numero di battiti del cuore in un minuto) e si scrivono.

Si fa alzazre il paziente (o sedere se non è in grado di alzarsi), si aspetta per 1-2 minuti e si ricontrollano la pressione arteriosa e la frequenza del polso.

Se la pressione arteriosa in piedi è di più bassa di 15 mmHg (cioè 15 punti di pressione) o più, vuol dire che il paziente è disidratato. Lo stesso significato ha un aumento della frequenza cardiaca di oltre 15 battiti al minuto. Questo fenomeno è chiamato ortostatismo.

Ricordare che la pressione è influenzata anche dai farmaci: in presenza di terapia antiipertensiva il segno dell’ortostatismo è più difficilmente interpretabile.

Nel paziente disidratato, normalmente non sono presenti edemi.

Ricordare che alcuni farmaci per la pressione possono causare edemi.

Se ci sono edemi, anche in presenza di abbassamento di pressione, il paziente va considerato in eccesso di acqua, ma la situazione non è di facile interpretazione: contattate il centro riferendo i dati di peso, pressione, disturbi del paziente, e terapia in corso. Se richiesto E’ probabile che vi inviteranno a farvi visitare dal vostro Medico di Medicina Generale o a venire in ospedale.

Se il paziente e chiaramente disidratato e ha disturbi da bassa pressione, bisogna:

1) reintegrare i liquidi

Il modo più rapido è somministrare una tazza di brodo tiepido (equivale alla fleboclisi di fisiologica che facciamo in ospedale). La prosecuzione della correzione può essere attuata aumentando l’acqua e i cibi i ricchi di acqua (attenzione ad usare poco frutta e succhi di frutta perché contengono potassio).

2) ridurre o sospendere i diuretici

Anche se per qualche ora si urina poco o nulla non ha importanza, anzi urinare meno aiuta a correggere la disidratazione. Tornati al peso di riferimento riprendere anche la terapia diuretica per mantenerlo.

3) ridurre i liquidi eliminati con la dialisi (ultrafiltrazione)

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