PATOLOGIE

PAZIENTE DIALIZZATO – LA TECNICA

PATOLOGIE - PAZIENTE DIALIZZATO - LA TECNICA Un apparecchio (apparecchio di dialisi) svolge queste funzioni:

1) mediante una o più pompe, preleva il sangue dal paziente, lo fa passare nel filtro dove, al di là della membrana, c’è il liquido di dialisi che asporta le sostanze tossiche accumulate per il mancato funzionamento dei reni. Il flusso di sangue è continuo, di circa 300 ml al minuto.

2) prepara la soluzione di dialisi partendo da una soluzione concentrata e dall’acqua dell’acquedotto che è stata trattata e privata di qualunque contaminante (acqua da osmosi). Il flusso del liquido di dialisi è continuo, di circa 500 ml al minuto.

3) controlla che composizione, temperatura e pressioni della soluzione di dialisi siano corrette.

4) controlla che la pressione del sangue nel circuito extracorporeo sia corretta.

5) misura quanti liquidi sono stati asportati dal paziente e il grado di depurazione raggiunto

6) inietta nel sangue che esce dal circuito, una soluzione (eparina o citrato) che impedisce al sangue di coagulare nel filtro.

L’effetto dell’eparina si protrae per 2-4 ore dopo la fine della dialisi, durante le quali c’è il rischio di sanguinamento.

Per il protrarsi dell’effetto anticoagulante dell’eparina, il rischio di emorragie anche in seguito a piccoli traumi, resta elevato per 2-4 ore. Durante questo periodo non si possono fare iniezioni intramuscolo perché si possono formare ematomi.

La dialisi extracorporea viene effettuata 3 volte la settimana, in sedute che possono durare dalle 3 alle 4:30 ore ciascuna (mediamente 4).

La durata è stabilita dal Nefrologo basandosi sul peso della persona, sulle patologie del paziente, sulle caratteristiche del filtro e sull’eventuale funzione residua dei reni; nei pazienti con un discreto, seppur minimo, livello di diuresi (quantità delle urine) e funzione renale (qualità delle urine) sufficiente è possibile eseguire due sole dialisi alla settimana.

L’Emodialisi si può effettuare in:

Centri Dialisi Ospedalieri:  è sempre presente il Medico.

Centri Dialisi ad Assistenza Decentrata (C.A.D.): è sempre presente il Medico.

Centri Dialisi ad Assistenza Limitata (C.A.L.): l’assistenza è prestata dalle Infermiere; il Nefrologo esegue una visita alla settimana.

Un turno dialisi  ha la costante presenza del medico perché tratta i pazienti più bisognosi di assistenza.

In caso di necessità urgente interviene il Medico del Pronto Soccorso.

L’invio ad uno dei centri dipende dalla vicinanza geografica alla residenza del paziente con numerose o gravi malattie associate (cardiache, neurologiche, immunitarie, ecc.) che hanno maggiori probabilità di essere ricoverati (in questo modo fanno comunque la dialisi nel loro posto dialisi e non creano un carico aggiuntivo al centro per pazienti ricoverati e provenienti da altri centri) è condizionato dalla disponibilità di posti-dialisi.

PATOLOGIE - PAZIENTE DIALIZZATO - LA TECNICARimozione delle sostanze tossiche

Nell’emodialisi con bicarbonato la depurazione del sangue dalle sostanze tossiche (soprattutto quelle piccole e medie: azoto, potassio, fosfato, e altre) si ottiene perché queste sostanze passano dal sangue (dove sono concentrate) alla soluzione di dialisi (dove non ce ne sono).

Nell’emodiafiltrazione molta acqua passa attraverso la membrana e trascina con sé anche molecole più grosse.

Rimozione dei liquidi

Poiché il paziente dializzato urina molto poco o addirittura nulla, tutti i liquidi che ha bevuto tra una dialisi e l’altra devono essere asportati durante la dialisi.

Per sapere quanta acqua deve essere tolta, è necessario definire il “peso secco” del paziente, ossia il peso che la persona avrebbe se urinasse normalmente.

Questo peso può ridursi per calo dell’appetito, vomito o diarrea o malattie (infezioni, gastriti, ecc.).

Può anche aumentare per eccessiva introduzione di alimenti e scarsa attività fisica.

Prima di ogni dialisi il paziente viene pesato e la differenza tra peso all’attacco della dialisi ed il “peso secco” sarà la quantità di acqua da togliere durante la dialisi.

La comparsa di crampi, ipotensione, sbadigli, sono i sintomi che indicano il raggiungimento del “peso secco”.

Se non si raggiunge il “peso secco” a fine dialisi, c’è il rischio che aumenti la pressione, compaiano edemi (gonfiore alle gambe) o addirittura mancanza di respiro.

Per evitare i problemi creati da un eccessivo aumento di peso per accumulo di liquidi è opportuno:

Limitare l’assunzione di liquidi a meno di 1 litro al giorno (indicazione comunque personalizzata)

Ridurre il senso di sete moderando l’assunzione di sale

Evitare di consumare cibi brodosi (minestre, zuppe, minestroni, ecc.)

Bere a piccoli sorsi

Sciacquarsi la bocca con acqua senza deglutire

Cercar di togliere parecchi liquidi durante la dialisi può causare grave ipotensione e crampi: evitate di aumentare troppo di peso tra una dialisi e l’altra!

Sicurezza del trattamento

L’emodialisi si effettua con apposite apparecchiature gestite dal personale infermieristico specializzato, sempre presente all’interno della stanza. In accordo alle regole di accreditamento è garantita la presenza di un’infermiera ogni tre pazienti in trattamento.

La macchina di dialisi è provvista di numerosi dispositivi di sicurezza che garantiscono un trattamento sicuro. In caso di problemi tecnici la macchina da allarmi sia visivi che acustici e se necessario interrompe il flusso di sangue finché l’Infermiere non li risolve.

Al termine di ogni seduta di dialisi tutto il materiale utilizzato è scartato, l’apparecchio è pulito e disinfettato esternamente e sterilizzato internamente con appositi prodotti.

E’ importante seguire le raccomandazioni dei responsabili sui tempi di accesso alla sala dialisi e sulla discesa dal letto e abbandono della sala dialisi al termine della seduta;

Bisogna porre attenzione in particolare al rischio di ipotensione al termine della dialisi, e al rischio di cadute: non andare su pavimenti bagnati e non indossate calzature o ciabatte che possano farvi scivolare.

PATOLOGIE - PAZIENTE DIALIZZATO - LA TECNICAPrelevare il sangue

Per effettuare una dialisi efficiente il flusso del sangue deve essere adeguato (almeno 300 ml al minuto) occorre un accesso vascolare valido che può essere di 4 tipi:

1) Fistola artero-venosa. Consiste nell’unione di un’arteria dell’avambraccio o del braccio con una vena vicina. Il sangue dell’arteria ha una pressione molto superiore a quella che c’è nelle vene, per cui passa rapidamente e fa allargare la vena.

Dopo 3-5 settimane dall’intervento chirurgico (in anestesia locale) la vena sarà pronta e sarà punta con due aghi (uno per portar fuori il sangue e uno per restituirlo al paziente) per poter far la dialisi.

Gli aghi vengono fissati con cerotti per evitare lo spostamento o la fuoriuscita durante il trattamento.

2) Protesi vascolare. Se il paziente non ha vene adeguate il Chirurgo crea una Fistola artero-venosa utilizzando una protesi vascolare (tubicino in Goretex o materiali simili).

Per pazienti con fistola o protesi vascolare:

1) controllare con il palmo della mano la presenza del “trillo”: cioè la vibrazione dovuta allo scorrere del sangue tra l’arteria e la vena (segno che la fistola funziona);

2) evitare di portare pesi eccessivi con il braccio della fistola;

3) fare attenzione ad evitare traumi della fistola (tagli, ustioni, ecc.);

4) non misurare (MAI!) la pressione arteriosa sul braccio della fistola;

5) non eseguire prelievi di sangue (MAI!) utilizzando i vasi della fistola;

6) prima di venire a fare la dialisi lavate il braccio con acqua e sapone;

7) togliere le fasce applicate alla fine della dialisi nei tempi concordati con il personale;

8) osservare la fistola o la protesi e riferire al personale l’eventuale comparsa di: arrossamento, dolore, gonfiore, assenza del caratteristico fruscio o trillo

3) Cateteri venosi permanenti. Sono due tubicini che vengono posizionati in vasi del collo e decorrono, sotto la cute, verso la zona mammaria dove escono dalla pelle. Si usano quando non è possibile fare la Fistola o la Protesi per mancanza di vasi.

4) Catetere venoso temporaneo. Usato solo per brevi periodi, in attesa che la Fistola “maturi” o nei pazienti acuti. É un tubicino che viene inserito in vene grosse (del collo o all’inguine). Per tutti i tipi di accesso vascolare è necessario rispettare norme igieniche per evitare infezioni.

Pazienti con cateteri venosi definitivi o temporanei:

1) avvertire immediatamente il centro se compare dolore o gonfiore nella zona della cute dove entra il catetere;

2) evitare qualunque tipo di trauma nella zona di inserzione del catetere;

3) seguire molto scrupolosamente quanto è insegnato dagli Infermieri.

Il benessere durante l’emodialisi

Il trattamento dialitico non è doloroso e si svolge normalmente senza complicazioni.

Una volta che sarà abituato alla dialisi, potrà leggere, ascoltare la musica, parlare con gli altri pazienti o riposare durante il trattamento.

Alcuni pazienti possono sentirsi spossati e deboli, sia durante che dopo la dialisi, a causa della rapida rimozione di liquidi.

Talvolta possono manifestarsi anche cefalea, nausea e crampi muscolari.

Se, durante la seduta, vengono rimosse eccessive quantità di acqua la pressione arteriosa si può abbassare, determinando nausea, vomito e, in rarissimi casi, temporanea perdita dello stato di coscienza: questa sintomatologia solitamente regredisce sollevando le gambe, diminuendo la perdita di peso e/o somministrando liquidi endovena.

Per evitare l’insorgenza di complicazioni è importante seguire le istruzioni riguardanti la dieta, la quantità dei liquidi da assumere e l’assunzione di farmaci.

Possibili problemi in dialisi 

In corso di dialisi possono presentarsi alcuni disturbi; se comparissero avvisare subito l’infermiere.

I più frequenti sono:

ipotensione arteriosa

crampi muscolari

cefalea, nausea e vomito

Per ridurne l’insorgenza è importante il rispetto di alcune regole riguardanti la dieta, l’introduzione di liquidi e l’assunzione della terapia.

Il peso teorico

È il peso secco (cioè senza liquidi in eccesso), ossia quello che la persona avrebbe se urinasse normalmente. Il medico lo stabilisce in base ad alcuni fattori:

Età

Massa muscolare

Attività fisica

Salute del cuore

Salute dei polmoni

Pressione arteriosa

Edemi

Crampi

La differenza tra il peso reale (rilevato dalla bilancia in qualunque momento della giornata) e il peso teorico è l’incremento ponderale che corrisponde alla quantità di acqua da togliere durante la dialisi (tra i 2 e i 2,5 kg tra un trattamento e l’altro nei pazienti più “bravi”).

Al termine di ogni trattamento è bene raggiungere il proprio peso teorico per avere un migliore intervallo dialitico: meno si deve calare in dialisi, meglio si sta.

Urgenze del paziente in emodilisi

Esistono almeno due tipi di urgenze che possono mettere a rischio la vita del paziente:

1. Iperpotassiemia  (accumulo eccessivo di potassio nel sangue) che può portare fino all’arresto cardiaco. Sintomi premonitori di questa condizione: formicolii alle labbra ed alle mani, calo della frequenza cardiaca.

2. Edema polmonare o Difficoltà respiratoria dovuta ad una eccessiva introduzione di liquidi.

In entrambi i casi è indispensabile effettuare una dialisi al più presto. Dovete recarvi al Pronto Soccorso del Vostro Ospedale senza perdere tempo e avvisare il Centro Dialisi.

Farmaci 

L’emodialisi non può sostituire completamente la funzione renale, quindi è necessaria l’assunzione di farmaci e vitamine. Segua attentamente le indicazioni per l’assunzione della terapia che deve assumere e riferisca al medico o agli infermieri eventuali disturbi legati ai farmaci. L’anemia, spesso presente nei pazienti emodializzati, viene trattata con la somministrazione di eritropoietina e ferro durante la seduta emodialitica.

Consenso informato

Qualunque procedura per la diagnosi (radiografie, biopsie, inserimento di cateteri vescicali o venosi) o la cura (interventi, farmaci immunosoppressori, ecc.) può essere eseguita solo con il suo consenso.

Un medico da informazioni verbali o scritte riguardo alla procedura da attuare ed è disponibile a rispondere a tutte le sue domande al riguardo.

In particolare dovrà informarla su:

a) vantaggi del trattamento proposto

b) svantaggi del trattamento proposto

c) conseguenze se non viene attuato il trattamento

d) possibili trattamenti alternativi

Si ha il diritto di prendersi il tempo necessario per decidere ed eventualmente porre nuove domande. Quando si ha preso la decisione la comunica al Medico, deve anche firmare il foglio in cui dichiara di essere stato informato e di accettare/non-accettare l’esecuzione dell’esame. Nel caso di minori la decisione spetta a chi ha la patria potestà. In caso di incapacità d’intendere, la decisione spetta al tutore nominato dal giudice.

Interruzione della cura

Si resta sempre liberi di poter interrompere la procedura o la terapia in qualunque momento, preferibilmente dopo aver discusso con il medico le conseguenze di questa scelta. Anche in questo caso si chiede di confermare per iscritto la scelta.

Viaggi e Vacanze

Fare l’emodialisi non significa dover rinunciare ai viaggi: è necessario prendere accordi con il Centro Dialisi più vicino al luogo di vacanze per organizzare il trattamento di Dialisi durante il periodo di soggiorno.

E’ bene prenotare con un certo anticipo. Prima della partenza i nostri medici segnaleranno al Centro Dialisi dove andrete, le caratteristiche cliniche, il tipo di trattamento dialitico con tutte le specifiche necessarie e la terapia che effettuate.

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