PATOLOGIE

PAZIENTE DISFAGICO

PATOLOGIE - PAZIENTE DISFAGICO

Essa consiste in una difficoltà, percepita o rilevata, nella deglutizione di cibo e/o di liquidi

La deglutizione è un atto complesso, in parte volontario ed in parte automatico, che inizia dal momento in cui il cibo viene immesso in bocca e finisce quando il “bolo” dall’esofago passa allo stomaco

La disfagia è un sintomo, non una malattia, è un disturbo della deglutizione (di alimenti, saliva o altro) conseguente per lo più a patologie neurologiche (PSP, Ictus, TCE, Parkinson, SM, SLA, M. di Alzheimer, Parkinson, neoplasie oro-faringee, Demenze multi infartuali, Miopatie, ecc.), oncologiche o traumi

Nell’ambito delle patologie neurologiche la disfagia è un sintomo di frequente riscontro, coinvolgendo fino al 70% dei pazienti.

Inoltre, la disfagia può essere conseguente alla ridotta efficienza dei meccanismi della deglutizione dovuta all’invecchiamento

La disfagia può dunque interessare le diverse fasi della deglutizione, dalla iniziale gestione orale del cibo, al momento in cui viene attivata, con un riflesso automatico, la propulsione faringea, al passaggio del “bolo” nell’esofago fino allo stomaco

Una qualsiasi condizione patologica che porti ad un deterioramento del corretto funzionamento di una o più delle fasi delle deglutizione (orale, faringea ed esofagea), determina disfagia

Il Logopedista è l’Operatore Sanitario esperto nella riabilitazione e prevenzione della patologie di voce , linguaggio e deglutizione.

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L’OSS deve valutare:

Età Sesso

Grado di collaborazione (Capacità psico-fisiche di tollerare la procedura – Comprensione)

Grado di autonomia nel movimento e nell’alimentazione

Stato cognitivo (Orientamento spazio-tempo – Comprensione – Linguaggio….)

Stato emotivo (Ansia – Preoccupazione – Irrequietezza)

Stato sensoriale (Vista – Udito – Sensibilità degli arti e mobilità)

Presenza di Demenze (Alzheimer – Parkinson – Invecchiamento)

Condizioni generali della cute: Lesioni – Infiammazioni – Infezioni – Secchezza – Gonfiori – Escoriazioni – Irritazioni – Secrezioni

Se manifesta o presenta: Dolore – Sudorazione – Disagio

Presenza di eventuali azioni di resistenza o non accettazione della procedura

La deglutizione è una sequenza motoria complessa dipendente dalla contrazione coordinata di muscoli della bocca, della lingua, della faringe, della laringe e dell’esofago.

La deglutizione è un atto neuromuscolare altamente integrato regolato da un centro bulbare la cui attività, controllata da centri corticali, sottocorticali e dalla sensibilità che proviene dagli effettori, è sincrona con quella del centro del respiro.

Essa consente la propulsione dei cibi dalla bocca allo stomaco attraverso le seguenti fasi:

Fase 0 (preparazione extraorale delle sostanze): Corrisponde alla preparazione del cibo. Questa fase termina nel momento in cui il cibo viene posto in bocca.

Fase 1 (preparazione orale delle sostanze da inghiottire): Insalivazione e la masticazione che se eseguite correttamente fanno si che il boccone, d’ora in poi chiamato bolo, risulterà pronto per la deglutizione. Questa fase avviene sotto il controllo della volontà ed ha una durata variabile secondo il cibo da inghiottire: minima per i liquidi e massima per cibi solidi e secchi. A questa preparazione partecipano attivamente ed in coordinazione la chiusura delle labbra, il movimento laterale e rotatorio della mandibola, il tono buccale e facciale, i movimenti laterali e rotatori della lingua che aiutano a raccogliere ed a trattenere il cibo sul dorso della lingua

Fase 2 (stadio orale): Spinta del bolo verso l’istmo delle fauci ed elicitazione del riflesso deglutitorio (volontario). Implica il movimento della lingua con azione propulsiva e il contatto della stessa con l’arco palatino e l’oro faringe per stimolazione dei recettori della regione oro-faringea e/o base lingua. Da qui la deglutizione proseguirà autonomamente al di fuori del controllo volontario.

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Fase 3 (stadio faringeo): Il bolo, in questa fase attraversa l’incrocio della via respiratoria. È evidente che lo svolgimento corretto di questa fase risulta di fondamentale importanza per evitare situazioni che possono mettere in pericolo la vita della persona. Questa fase implica la coordinazione di meccanismi differenti che consentono il transito del bolo, evitando il passaggio di cibi liquidi e solidi nel naso e la penetrazione e/o aspirazione di cibo rispettivamente in laringe e/o nell’apparato bronco polmonare (involontaria).

Fase 4 (stadio esofageo): Il bolo arriva in esofago attraverso lo sfintere esofageo superiore che si apre automaticamente e, in un tempo variabile, per mezzo delle onde peristaltiche, percorre tutto l’esofago fino allo sfintere esofageo inferiore, porta di ingresso allo stomaco. Fase 5 (stadio gastrico): Il bolo giunge allo stomaco, termina la deglutizione ed inizia la digestione.

Le cause principali di disfagia possono essere diverse:

Neurologiche: Trauma cranico, Ictus, Tumori cerebrali, PCI, Sclerosi multipla, SLA, Morbo di Parkinson, Demenza.

Infettive: Difterite, Botulismo, Sifilide….

Miopatiche: Distrofie, Sarcoidosi, Miastenia Grave…

Iatrogene: Post-chirurgia demolitiva, Radiazioni, Terapie Farmacologiche

Strutturali: Malformazioni congenite ( Labiopalatoschisi ), Tumori orofaringei, Anomalie scheletriche.

Metaboliche: Amiloidosi, Morbo di Wilson…

Fattori di rischio

Diminuzione delle abilità cognitive: consapevolezza, orientamento, memoria, vigilanza e attenzione

Incremento dell’impulsività o agitazione

Diminuzione o assenza del riflesso della tosse, mancanza della tosse volontaria

L’uso di alcuni farmaci come neurolettici, antidepressivi, anticolinergici e medicinale a base di fenotiazina

Iperestensione del collo o contratture

Diminuzione o assenza di forza, movimento e simmetria dei muscoli facciali, lingua e muscoli orali

Diminuzione o assenza della sensibilità orale e facciale

Precedente intubazione per un lungo periodo

Problemi di linguaggio

Età avanzata

Segni e sintomi

Il passaggio di cibi o bevande nelle vie aeree anziché in quelle digestive si può manifestare in modo evidente, con sensazione di soffocamento, tosse, comparsa di colorito rosso o cianotico al volto.

Altre volte pero’ il passaggio di piccole quantità di alimenti nei bronchi avviene in modo silente, spesso nemmeno il paziente si accorge, perciò bisogna prestare attenzione ad alcuni segni:

Comparsa di tosse involontaria entro 2-3 minuti dalla deglutizione di un boccone

Assenza di tosse volontaria o del riflesso

Assenza deglutizione volontaria

Eccessiva lentezza nell’assunzione dei cibi

Voce velata o gorgogliante

Febbre, anche non elevata (37.5°-38°) senza cause evidenti

Presenza di catarro

Fuoriuscita di cibo o liquidi dal naso

Aumento della salivazione (Scialorrea)

Difficoltà a gestire le secrezioni orali

Aumento della T.C.

Sono conseguenze

Aspirazione di cibi e/o liquidi nelle vie aeree maggior rischio di infezioni polmonari

Ridotto introito alimentare malnutrizione e/o disidratazione

Alterazione della qualità di vita aumento richieste di interventi sanitari (maggiori costi socio-sanitari)

L’aspirazione

Può essere silente

Tosse post deglutitoria e deglutitoria

Al respiro liquido

Alla qualità della tosse

Altri segnali: lacrime, affaticamento voce rauca o umida

E’ di competenza dell’Operatore Socio Sanitario:

Controllare la documentazione sanitaria per eventuali prescrizioni, limitazioni, indicazioni terapeutiche, condizioni cliniche del paziente

Controllare se sono documentate altre procedure di assistenza e se sono sorti problemi durante la loro attuazione

Preparare una strategia educativa per la cura di se, coinvolgendo anche i caregiver

Verificare la necessità di collaborazione e l’eventuale disponibilità di altri operatori sanitari

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Quando i muscoli interessati nella deglutizione diventano deboli si altera la capacità di mantenere un bilancio alimentare adeguato

Gli alimenti (specie quelli asciutti e friabili) e i liquidi (quelli leggeri) possono essere difficili da deglutire, possono fuoriuscire dalle labbra e scivolare indietro, alla fase della lingua, finendo nelle vie aeree e generando tosse.

E’ opportuno assumere alimenti semisolidi o frullati; la densità e la struttura sono importanti, poiché gli alimenti sotto forma di bolo sono più facili da inghiottire.

Mangiare alimenti omogenei piuttosto che alimenti misti (solidi e liquidi insieme) può aiutare a evitare la tosse (per esempio: biscotti granulati per la colazione; una zuppa densa al posto della minestra con pezzetti di carne e verdura).

Sono assolutamente da evitare pastina, riso e alimenti friabili.

Scegliere alimenti soffici, frullati o macinati può facilitare un loro controllo all’interno della bocca; come pure inserire alimenti idratati può evitare la sensazione di avere qualcosa bloccato in gola

Le caratteristiche fisiche degli alimenti possono essere modificate mediante varie tecniche di preparazione e/o l’aggiunta di modificatori di consistenza (addensanti o diluenti) o di viscosità (lubrificanti), in modo che risultino più adeguati alle necessità dei soggetti disfagici.

Tecniche di preparazione:

Tritatura: Gli alimenti vengono ridotti in piccoli pezzetti in modo da renderne più facile la masticazione. Spesso questa tecnica viene utilizzata per il trattamento degli alimenti prima della frullatura o dell’omogeneizzazione.

Frullatura: Questo procedimento prevede l’uso di appositi apparecchi (frullatori): gli alimenti devono essere ben cotti (ad eccezione della frutta che può essere frullata anche cruda) e tagliati in piccoli pezzi. I liquidi devono essere aggiunti gradualmente per non modificare troppo la consistenza dei cibi, che risulta migliorata se viene utilizzato latte intero. I cibi frullati, se non vengono consumati immediatamente, devono essere opportunamente riposti in frigorifero in quanto rappresentano un terreno di coltura ideale per la crescita batterica.

Omogeneizzazione: Mediante gli omogeneizzatori si ottengono alimenti di consistenza cremosa costituiti da particelle di piccole dimensioni, e anche le fibre vengono sminuzzate in piccolissimi pezzetti in modo che l’alimento risulti più digeribile e adatto a pazienti anche con patologie gastrointestinali.

Modificatori di consistenza:

Addensanti: Gelatine a caldo (in dadi o in fogli) o a freddo (in polvere), fecola di patate, farine di cereali (crema di riso), addensanti istantanei commerciali per alimenti liquidi o semiliquidi (caldi o freddi).

Diluenti: Brodo, succhi di frutta, succhi di verdura, latte.

Lubrificanti: Condimenti (burro, margarina, olio), salse (panna da cucina, maionese, besciamella, sugo di pomodoro).

Alimenti consentiti

Semolino, crema di riso, purè o patate lesse in sostituzione di pasta e riso

Carne trita (ad esempio in polpetta o hamburger)

Pesce morbido, formaggi cremosi o uova come secondi piatti.

Verdure non filamentose ben cotte o in passato di verdura

Frutta frullata o in mousse

Yogurt senza pezzi di frutta, latte addensato con biscotti granulari per la colazione

Budini, semifreddi e gelati come dessert

Alimenti consentiti con moderazione

Besciamella, panna o salse (come la maionese) da utilizzare per rendere i bocconi morbidi e facili da deglutire agiscono da lubrificanti

Fecole, amido di mais, gelatine, tuorlo d’uova sono addensanti naturali e aggiunti a cibi e bevande ne migliorano la consistenza

Alimenti vietati

Pastina in brodo, minestrone con verdure a pezzi, gelato con nocciole, yogurt con pezzi di frutta e altri alimenti in cui coesistano la consistenza solida e liquida. Biscotti e crackers friabili (possono sbriciolarsi) Riso, mais, pasta in formati piccoli

Gnocchi e altri cibi appiccicosi che aderiscano al palato

Verdure filamentose come finocchio, carciofo, fagiolini con filo; buccia della frutta, uva e altri alimenti fibrosi

Frutta secca e caramelle se dure e compatte

Polveri come cannella e cacao

Alimenti speziati, pepati o piccanti perché potrebbero indurre tosse e quindi compromettere la deglutizione

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Valutare sempre nel paziente le seguenti problematiche:

Non autosufficienti e/o anziani

Presenza di lesioni neurologiche

Immobilizzati

Alterazioni dello stato generale: Ansia, agitazione, ecc

Posizionare la persona a letto o mobilizzarla sulla sedia circa venti minuti prima del pasto

Metterla seduta in posizione eretta con i piedi appoggiati e con eventuali sostegni alla testa e al tronco e il mento puntato verso il torace

Se la persona è allettata, posizionarla seduta nel letto con la testa appoggiata ed il collo flesso (sostenere con una mano la fronte, se la testa è instabile)

In caso di paralisi unilaterale inclinare la testa dalla parte non colpita (per permettere al cibo di dirigersi verso la parte più’ efficiente) e far ruotare leggermente il capo verso il lato colpito

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Ambiente tranquillo illuminato

Garantire microclima ottimale (umidita’, temperatura e ventilazione)

Garantire privacy (tirare la tenda, far uscire eventuali visitatori)

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Divisa in ordine

Cartellino di riconoscimento

Lavaggio mani con antisettico o sapone

Utilizzo di guanti

Utilizzo mascherina, occhiali e/o sovracamice, se necessario e/o richiesto

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È importante tenere conto dei gusti e preferenze del soggetto, delle eventuali patologie concomitanti e del suo stato nutrizionale eventualmente avvalersi di una consulenza del nutrizionista.

Il criterio da considerare nella scelta del cibo è la consistenza o densità per cui i cibi si suddividono in:

Liquidi: Non richiedono manovre preparatorie da parte della bocca

Semiliquidi o semisolidi: Vanno preparati nella bocca ma non richiedono masticazione, è necessario che siano omogenei e compatti.

Solidi: Richiedono una preparazione e masticazione accurata

Il grado di densità dei liquidi può essere modificato con l’aggiunta di addensanti

È preferibile scegliere una dieta con calorie e valori nutritivi elevati per compensare la ridotta assunzione di alimenti

La scelta dei tipi di alimenti è strettamente correlata al tipo e grado di disfagia, col fine di ridurre il rischio di aspirazione

Fare attenzione a:

Temperatura del cibo

Liquidi troppo fluidi

Cibi con consistenza mista liquida-solida (es. minestra in brodo)

Cibi troppo friabili o che si frammentano (es. biscotti, riso, pane secco)

Cibi che cambiano consistenza in bocca (es. gelati, ghiaccioli)

Cibi contenenti semi

Cibi che richiedono una lunga masticazione o che impastano la bocca ( es. banane, burro)

In sintesi:

Nel caso di disfagia per i liquidi: Scegliere alimenti di elevata consistenza, aggiungere addensanti ai liquidi ed usare acqua gelificata

Nel caso di disfagia mista: Scegliere cibi di consistenza morbida, i liquidi vanno somministrati con cautela e con eventuale aggiunta di addensante

Nel caso di disfagia ai solidi: Diluire i cibi, somministrare preparati liquidi e utilizzare gli integratori nutrizionali

Come alimentare il paziente disfagico:

La posizione migliore per alimentarsi è quella seduta con un comodo sostegno per gli avambracci e i piedi appoggiati a terra

A letto il tronco deve essere alzato il più possibile, anche utilizzando più di un cuscino da mettere come appoggio alla schiena

La persona che dà da mangiare dovrebbe sedersi tenendo gli occhi alla stessa altezza o più in basso di chi deve mangiare

Il paziente deve mangiare lentamente, concentrandosi sulla deglutizione

E’ possibile rendere la deglutizione più sicura somministrando liquidi densi e una dieta semisolida con sostanze di consistenza omogenea (cibo che mantenga e formi facilmente un bolo)

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Evitare: cibi e bevande a temperature estreme, liquidi, il latte perché potrebbe favorire a un’eccessiva produzione di muco, prodotti che si sciolgono in bocca (per esempio pezzetti di ghiaccio, alcuni prodotti in gelatina, gelato), alimenti di consistenza mista, per esempio l’associazione di consistenze diverse come in alcune minestre (parte solida e liquida insieme), alimenti secchi e friabili, alimenti che si suddividono in tante piccole unità (per esempio riso, pane secco), alimenti che impastano la bocca (per esempio burro di arachidi, banane, pane bianco morbido)

Non introdurne un secondo boccone se quello precedente non è stato completamente deglutito (attenzione ai residui di cibo che permangono in bocca)

Non utilizzare MAI liquidi per mandare giù il cibo se il paziente non ha dimostrato un’adeguata protezione delle vie respiratorie

Il pasto non può durare troppo a lungo: stanchezza e distraibilità del paziente aumenterebbero i rischi d’inalazione – somministrare pasti piccoli, ma frequenti.

Controllare lo stato d’attenzione ed eventualmente decidere di sospendere il pasto ai primi segni di stanchezza

Controllare che durante la somministrazione del pasto il paziente non cambi posizione

Dare opportuni input verbali per riorientare il paziente quando esso si distrae

Dedicare un tempo adeguato all’alimentazione

Il paziente non deve parlare durante il pasto, né guardare la televisione, né essere distratto in alcun modi

I farmaci: meglio se sono sotto forma per poter essere addensanti oppure pastiglie piccole per essere deglutiti con cibo o acqua-gel. Se proprio non riesce, polverizzarli e poi addensare

Chi aiuta il paziente disfagico a mangiare deve stare seduto al suo stesso livello o più in basso dei suoi occhi.

Evitare di far parlare la persona mentre mangia Se la persona ha una paralisi unilaterale porre il cibo dal lato della bocca non colpita

Dare il tempo necessario alla persona per alimentarsi

Se la persona si affatica facilmente somministrargli sei piccoli pasti al giorno

Incoraggiare la tosse dopo la deglutizione

Se c’è ipersalivazione insegnare alla persona a deglutire la saliva tra un boccone e l’altro Fare attenzione alla dimensione dei bocconi, evitare l’uso di cannucce o siringhe in quanto creano difficoltà nel controllo della quantità e del flusso dei liquidi

Non lasciare solo il soggetto quando mangia o beve

Monitorare l’assunzione orale ed assicurare un adeguato livello di idratazione e nutrizione

Monitorare la quantità di alimenti assunti per poter individuare precocemente il rischio di malnutrizione

Dopo il pasto

Per almeno 15 minuti dopo il pasto il paziente deve rimanere seduto e successivamente è indispensabile provvedere all’igiene orale, per prevenire tra l’altro l’aspirazione di particelle di cibo che possono rimanere in bocca

Non potendo utilizzare, specialmente all’inizio del trattamento riabilitativo della deglutizione, dentifrici e collutori in quanto il paziente potrebbe ingerirli o, peggio ancora, inalarli, può essere utilizzata in sostituzione una garza sterile o uno spazzolino per bambini a setole morbide, imbevuti con piccole quantità di bicarbonato di sodio

Non utilizzare MAI liquidi per mandare giù il cibo se il paziente non ha dimostrato un’adeguata protezione delle vie respiratorie

La somministrazione dei liquidi necessariamente essere preceduta dalla rimozione di eventuali residui alimentari

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Monitorare l’assunzione orale ed assicurare un adeguato livello di idratazione e nutrizione

Monitorare la quantità di alimenti assunti per poter individuare precocemente il rischio di malnutrizione

Fornire informazioni sull’identificazione e la gestione della persona disfagica

Ridurre l’eterogeneità di comportamenti nella gestione della persona disfagica

Monitorare l’assunzione orale ed assicurare un adeguato livello di idratazione e nutrizione

Conoscere gli interventi da attuare in caso di aspirazione aerea

Formare il care-giver al fine di ridurre la morbilità ad essa associata

Controllare che il soggetto sia ben riposato, senza dolore, vigile e non sotto effetto di farmaci (es. tranquillanti, antiepilettici)

Verificare l’igiene orale e se necessario aspirare eventuali secrezioni (una buona igiene migliora la salivazione ed esalta il gusto dei cibi)

Per favorire la salivazione in caso di eccessiva secchezza del cavo orale stimolare la secrezione con la somministrazione di limone

Controllare la capacità del soggetto nel comunicare la difficoltà di deglutire

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È molto importante monitorare la quantità di cibo e di liquidi che il soggetto assume giornalmente,

per assicurare un’adeguata nutrizione ed idratazione

L’operatore e tutta l’equipè deve assicurarsi che tutti coloro che danno assistenza (compresi i familiari ed il caregiver) abbiano le conoscenze e le abilità per alimentare in sicurezza la persona

È necessario conoscere gli interventi da attuare per ridurre il rischio di aspirazione aerea tenendo a disposizione il materiale occorrente per eventuali emergenze (aspiratore, sondini, ossigeno)

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