PROCEDURE

ORGANIZZAZIONE

PAI – PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALE

Il Progetto Personalizzato

L’Unità di Valutazione Geriatria (U.V.G.) esegue la valutazione globale, definisce la condizione clinico assistenziale ed individua i bisogni sanitari assistenziali delle persone anziane identificando le risposte più idonee al loro soddisfacimento e privilegiando, ove è possibile, il loro mantenimento a domicilio attraverso un Progetto assistenziale (Progetto).

Tale Progetto deve tener conto dei bisogni, delle aspettative e delle priorità dell’assistito e dei familiari, delle abilità perse e di quelle residue, delle funzioni recuperabili, oltre che dei fattori personali, ambientali, familiari.

Il Progetto è: per il soggetto da valutare il diritto di avere trattamenti personalizzati basati sulla centralità della persona, per i servizi eroganti il dovere di superare le prestazioni uguali per tutti e l’avvio di un lavoro di équipe interdisciplinare in luogo di interventi frazionati e disaggregati.

Pertanto esso deve contenere gli obiettivi e i risultati che si intendono raggiungere, la tipologia, la modalità, la sede e il livello di intensità degli interventi.

L’U.V.G. è responsabile dei contenuti del Progetto ed indica, di norma, un referente del caso.

Il referente del caso

Il referente del caso è una figura professionale sociale o sanitaria, che funge da punto di riferimento per l’anziano non autosufficiente e la sua famiglia, dalla valutazione alla presa in carico, agevolando, monitorando e coordinando il percorso assistenziale, assicurandone così la continuità, al fine di garantire la risposta sociosanitaria adeguata nell’ambito dei servizi della rete, coerente con il progetto definito dall’U.V.G..

Il Piano Assistenziale Individuale (P.A.I.)

Il Piano Assistenziale Individuale (P.A.I.) è la trasposizione operativa del Progetto e viene elaborato dall’équipe che prende in carico la persona. Esso, a partire dal progetto redatto dall’U.V.G. e dopo l’osservazione e l’acquisizione di ogni altra informazione utile, definisce:

Le azioni specifiche, la tipologia delle prestazioni e le figure professionali interessate,

La frequenza e la durata di ogni intervento necessario al raggiungimento degli obiettivi,

Gli strumenti individuati per la definizione e la gestione del P.A.I.,

La valutazione periodica dei risultati, con indicatori e tempi,

La congruità tra bisogni e P.A.I. e tra nuove esigenze e modifiche del P.A.I..

Il referente del Piano Assistenziale Individuale

Figura essenziale nella gestione del P.A.I. è il referente del Piano Assistenziale Individuale, che segue la persona dalla presa in carico per tutto il percorso assistenziale.

Il referente del P.A.I. è un operatore del settore sociale o sanitario, a seconda del bisogno prevalente, individuato all’interno dell’équipe del setting di cura, che si fa garante nel tempo dell’intero processo assistenziale, svolgendo parte degli interventi e interfacciandosi con i diversi operatori e la famiglia, per assicurare continuità assistenziale e tutela dell’anziano non autosufficiente.

L’equipe interdisciplinare

La predisposizione, la verifica e l’aggiornamento del P.A.I. avviene nell’ambito di una équipe interdisciplinare, composta da figure professionali sanitarie e socio-assistenziali individuate secondo il setting di cura (residenziale o semiresidenziale o domiciliare).

Dell’équipe fa parte di diritto il medico di medicina generale dell’assistito.

È opportuno il coinvolgimento anche di un familiare o di chi si prende cura della persona sia per una miglior conoscenza del soggetto sia per confrontare le loro aspettative con le risposte che il Servizio è in grado di offrire.

Per quanto riguarda il P.A.I. in struttura residenziale “compete al responsabile di struttura il coordinamento dell’attività di elaborazione, gestione e di monitoraggio nonché il collegamento con l’U.V.G. per garantire la costante coerenza tra il progetto individuale ed il relativo P.A.I. esecutivo” (DGR 17-15226 del 30 marzo 2005)

La responsabilità dell’esecuzione operativa è in capo al Direttore Sanitario o, ove non previsto, tale responsabilità operativa è attribuita al coordinatore della attività infermieristiche o al coordinatore delle attività di assistenza tutelare.

Gli strumenti

Strumento fondamentale per l’analisi dei bisogni e delle risorse da mettere in campo è la Valutazione Multidimensionale attraverso la quale si identificano i bisogni e gli obiettivi correlati, che devono essere chiari, condivisi, realistici, misurabili.

Su questi obiettivi si ipotizzano le azioni da intraprendere per raggiungerli, gli indicatori da usare per la verifica e i traguardi intermedi di verifica.

Le fasi della pianificazione del P.A.I. sono:

1. Conoscenza della persona attraverso la raccolta dati e l’osservazione

2. Valutazione e identificazione dei bisogni assistenziali

3. Determinazione degli obiettivi

4. Definizione degli interventi

5. Attuazione, esecuzione degli interventi previsti

6. Valutazione dei risultati

1. Conoscenza della persona attraverso la raccolta dati e l’osservazione,

Scopo dell’osservazione è raccogliere dati ed informazioni sulla persona, necessari per meglio identificare i suoi problemi di salute e le loro cause, le sue abitudini, il suo vissuto ed i suoi interessi, nonché gli obiettivi assistenziali per la pianificazione e l’attuazione dell’assistenza. L’osservazione è altresì utile per conoscere le capacità e le risorse presenti nell’anziano e il suo rapporto con l’ambiente.

Il P.A.I. , a seconda del setting assistenziale, può essere residenziale o semiresidenziale o domiciliare.

P.A.I. residenziale o semiresidenziale

Dal momento dell’ingresso in struttura residenziale o semiresidenziale, oppure dalla visita di preaccoglienza, tutti gli operatori, che vengono a contatto con il neo-ospite, devono provvedere alla raccolta dati, i quali scaturiscono dai rapporti e dall’osservazione.

Tali dati devono essere trascritti su apposite schede di osservazione con particolare riguardo:

Alla cura della persona

Alle attività della vita quotidiana

Alle abitudini alimentari

All’umore ed ai comportamenti

Al rapporto con altri ospiti, familiari, operatori

Alle aspettative

Ai timori.

A tali aspetti debbono aggiungersi le osservazioni inerenti lo stato generale di salute, le autonomie residue e le specifiche patologie di cui la persona è affetta.

P.A.I. domiciliare

Tutti gli operatori coinvolti devono collaborare alla raccolta dati, che scaturiscono dall’osservazione tenendo conto della gradualità necessaria che il contesto domiciliare richiede, con particolare attenzione all’approfondimento dei seguenti aspetti:

Cura della persona,

Attività della vita quotidiana,

Esigenze alimentari,

Umore e comportamenti

Cura della casa

Grado di autonomia (e/o di supporti già presenti) per le uscite, i controlli/esami medici previsti, l’assunzione delle terapie, il disbrigo pratiche etc..etc…

Rapporto con i familiari, il vicinato, gli amici, gli eventuali gruppi di volontariato

Aspettative

Diffidenze e timori

A tali aspetti debbono aggiungersi le osservazioni inerenti lo stato generale di salute, le autonomie residue e le specifiche patologie di cui la persona è affetta.

2. Valutazione e identificazione dei bisogni assistenziali

La definizione dei bisogni deve partire dal Progetto stilato dall’U.V.G., dai dati raccolti con l’osservazione e dalla valutazione delle condizioni della persona.

E’ necessario, inoltre, che si possa disporre di ulteriori informazioni desumibili dall’applicazione di scale e test validati, scelti in base alle caratteristiche cliniche della persona, (oltre a quelli utilizzati dall’Unità di Valutazione Geriatrica) quali ad esempio:

SCALA DI VALUTAZIONE DELLE ATTIVITA’ DI BASE DELLA VITA QUOTIDIANA (Barthel Index – BI: Mahoney FI, Barthel DW,1965) per definire le autonomie rispetto alle attività della vita quotidiana

SCALA DI GRAVITA’ CLINICA DELLE DEMENZE (Clinical Dementia Rating Scale – CDR: Hughes CP, Berg L, Danziger WL, 1981) per la definizione dei disturbi cognitivi

INVENTARIO NEUROPSICHIATRICO (Neuropsychiatric Inventory – NPI; Cummings IL, Mega M., Gray K, 1994) per la descrizione dei disturbi comportamentali

SCALA DELLA DEPRESSIONE IN GERIATRIA (Geriatric Depression Scale – GDS; Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, 1983) per la valutazione del tono dell’umore

MINI VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE (Mini Nutritional Assessment – MNA; Guigoz Y e Al, 1959), per lo stato di nutrizione

SCALA NUMERICA DI VALUTAZIONE SOGGETTIVA DELL’INTENSITA’ DEL DOLORE (Visual Analogic Scale – VAS), per la valutazione del dolore

SCALA DI TINETTI (Tinetti ME, 1986) per la valutazione dell’equilibrio e dell’andatura,

SCALA DI NORTON (Norton D. e Al, 1962), per la valutazione del rischio di insorgenza delle lesioni da decubito

SCALA DI VALUTAZIONE DEL CARICO ASSISTENZIALE (Caregiver Burden Inventory – CBI; Novak M. e Guest C., 1989), per la valutazione del carico assistenziale del caregiver

L’applicazione di scale è richiesto per meglio descrivere i bisogni del soggetto e le eventuali variazioni, in particolare nel caso in cui sia necessario proporre un P.A.I., che si discosti dal Progetto dell’U.V.G., soprattutto se ciò produce un cambio di intensità assistenziale.

Risultano altresì utili per monitorare, misurare e comparare l’andamento del caso ed i risultati.

3. Determinazione degli obiettivi

L’insieme della valutazione generale e di quella mirata agli aspetti più critici dell’anziano permettono di identificare i bisogni, definendo le priorità, al fine di concentrare sforzi e risorse a beneficio della persona.

Il P.A.I. è uno strumento che dall’analisi dei bisogni (punto di partenza) individua un percorso assistenziale e gli obiettivi a cui questo deve giungere (punto di arrivo tendenziale).

E’ opportuno, perciò, definire al meglio il concetto di ‘obiettivo’, il quale è un’ipotesi su quella che sarà la condizione dell’anziano dopo l’intervento assistenziale programmato.

Gli obiettivi possono essere a breve, a medio o a lungo termine:

A breve termine può essere raggiunto in un periodo relativamente ridotto di tempo (alcuni giorni o 1-2 settimane, specie in ambito sanitario)

A medio termine può essere raggiunto in un periodo intermedio (alcune settimane fino a un massimo di tre mesi)

A lungo termine può richiede più tempo (da tre mesi fino a un massimo di un anno)

L’identificazione degli obiettivi consiste nella formulazione di scopi e finalità misurabili per affrontare i problemi assistenziali.

L’identificazione degli obiettivi ha i seguenti scopi:

Offrire un’assistenza personalizzata,

Promuovere la partecipazione della persona,

Pianificare un’assistenza realistica e misurabile,

Coinvolgere il più possibile le persone che possono esser di sostegno all’anziano.

Le attività eseguite in questa fase del processo di pianificazione del P.A.I. sono:

Definire gli obiettivi assistenziali, direttamente legati ai problemi evidenziati,

Stabilire le priorità.

Poiché gli obiettivi originano dalle condizioni che la persona presenta ‘in quel momento’, gli stessi devono essere ridefiniti in caso di cambiamenti della situazione o delle condizioni dell’anziano, rivisti comunque periodicamente .

Gli obiettivi sono un punto di arrivo conseguente agli interventi assistenziali e il loro monitoraggio necessita di elementi oggettivabili per misurarne il raggiungimento o lo stato di avanzamento.

Questi elementi sono gli indicatori, i quali garantiscono la misurabilità/confrontabilità tra lo stato precedente e quello seguente l’attuazione del processo assistenziale. Infatti gli indicatori aiutano a definire aspetti oggettivi, che permettono la misurazione di un fenomeno e di un risultato, al fine di evitare valutazioni soggettive.

4. Definizione degli interventi

E’ la fase della vera pianificazione dell’assistenza, in cui dall’elenco dei bisogni, in ordine di importanza e priorità, si arriva a progettare gli interventi appropriati.

In questa fase sono compresi:

Gli interventi e le specifiche attività volti a eliminare, ridurre o migliorare i problemi individuati, indicando la modalità, durata e frequenza delle prestazioni, gli operatori impiegabili, la cadenza delle verifiche, tenendo conto delle risorse disponibili,

Le attività che ogni operatore deve attuare per fornire aiuto o semplice sostegno alla persona per il mantenimento/recupero delle sue funzioni fino a sostituirsi ad essa in caso di completa mancanza di autonomia,

La registrazione scritta dei punti precedenti, che deve contenere i sotto indicati punti previsti per il P.A.I.:

I bisogni

Le risorse

Gli obiettivi

Gli interventi

Gli operatori interessati

Gli indicatori di risultato

I tempi della verifica

In questa fase, ancor più che nelle altre, è fondamentale il confronto fra tutti gli operatori coinvolti.

L’équipe si riunisce periodicamente e predispone collegialmente i singoli P.A.I., sulla base dei relativi progetti individuali e con riferimento ai problemi ed ai bisogni attuali o emergenti, programmando gli interventi specifici.

5. Attuazione, esecuzione degli interventi previsti

L’attuazione del P.A.I. è la logica continuazione della precedente fase, dove l’esecuzione degli interventi è affidata agli operatori interessati e non più a tutta l’équipe, anche se rimane di capitale importanza l’integrazione degli operatori e delle prestazioni.

Pertanto l’attuazione del P.A.I. prevede:

Il frequente e costante confronto tra gli operatori per comunicare quanto è necessario per mantenere l’integrazione e per verificare che tutto avvenga all’interno del P.A.I. predisposto

L’applicazione delle linee guida/protocolli in uso per le principali patologie (incontinenza, prevenzione del decubito, prevenzione delle cadute, confusione, ecc.), che possono interessare la persona

Il monitoraggio delle condizioni e dei bisogni rilevati e l’identificazione di nuovi bisogni

Il coinvolgimento della persona, dei familiari, del volontariato nell’attuazione del P.A.I.

6. Valutazione dei risultati

La valutazione dei risultati è indispensabile in una pianificazione degli interventi.

Occorre verificare nel caso in cui i problemi persistano:

Se gli obiettivi erano corretti e realistici,

Se gli interventi erano appropriati,

Se può essere utile porsi obiettivi meno ambiziosi e/o con una diversa impostazione degli interventi,

Se gli obiettivi (e gli interventi), benché adeguati, richiedano un tempo maggiore per il loro raggiungimento, ridefinendo una nuova verifica e valutazione;

Nel caso in cui i problemi non solo persistano, ma risultino aggravati, deve essere richiesta all’U.V.G. l’elaborazione di un nuovo Progetto, sulla base dell’aggiornamento del P.A.I. redatto dall’équipe;

Nel caso in cui i problemi risultino superati, devono essere individuati ulteriori obiettivi, ridefinendo un nuovo P.A.I. o ritenendo concluso il Progetto.

Considerazioni conclusive 

Importanti sono la definizione chiara degli obiettivi, delle scadenze e degli indicatori, che forniscono indicazioni utili per le valutazioni intermedie e finali.

Molti passaggi e procedure qui illustrati sono già routinariamente messi in atto, ma vengono richiamati in quanto la multidisciplinarietà, nella fase di stesura, e l’esecuzione integrata, delle prestazioni previste dal P.A.I., costituiscono l’aspetto innovativo e il valore aggiunto della pratica quotidiana.

La progettazione in comune e la definizione scritta del P.A.I. sono infatti elementi rilevanti in quanto:

Determinano un percorso logico

Aiutano a monitorare le sequenze delle procedure e a tenere presenti gli obiettivi da raggiungere

Favoriscono il lavoro di equipe e la sua crescita, mediante una continua valutazione dell’efficacia e dell’adeguatezza del proprio operato,

Promuovono l’analisi e la discussione dei progetti, la cui conservazione è ulteriormente facilitata dal fatto di essere scritti e dall’esistenza di un sistema informativo.

Il P.A.I. è una cornice entro la quale si attuano processi previsti da procedure e protocolli stilati dalle Società Scientifiche. Tali protocolli, desunti quindi dalla letteratura e condivisi dagli operatori, non fanno parte strettamente del P.A.I., ma devono essere utilizzati anche al di fuori dell’assistenza per progetti.

 La redazione del P.A.I può essere occasione di accrescimento culturale e formativo delle diverse figure professionali coinvolte.

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